Editorial ABE – Gonzalo Sanz: Las tres Íes
Junto a dar las gracias a la Asociación para la Búsqueda de la Excelencia y a su equipo directivo por darme la oportunidad de colaborar en su proyecto, quiero exponer al lector el enfoque de esta editorial. Está escrita desde la visión totalmente personal, y por ello subjetiva, de una profesional ya senior que, a lo largo de su dilatada experiencia profesional, ha tenido la oportunidad de participar de muchos proyectos de transformación del sector sanitario español, y de conocer de primera mano otras realidades internacionales, tanto de países emergentes como desarrollados. El último (por ahora) de estos proyectos, es el crecimiento y desarrollo de la atención sanitaria prestada por operadores privados, en la que hoy confían algo más de 12,5 millones de españoles[1] (el 26,4% de los hogares españoles según la CNMC[2]).
Hablar de valores y gestión sanitaria es hablar de ética, humanización, seguridad y excelencia clínica, excelencia profesional, y menos frecuentemente, pero no por ello menos importante, transparencia y sostenibilidad. En una visión ampliamente compartida podemos decir que es, ante todo, poner al paciente en el centro, y tras él a los profesionales que los atienden, incorporando principios éticos, de eficiencia y sostenibilidad a la toma de decisiones.
La experiencia de paciente
Poner al paciente en el centro es algo más que un mantra, con demasiada frecuencia repetido de forma hueca, que luego no se observa en las conductas y procesos de toma de decisiones. Es poner en valor la Experiencia del paciente o, lo que es lo mismo, tratar la paciente como una persona merecedora de respeto, con unas necesidades determinadas en materia de salud, capaz de entender y participar en la toma de decisiones respecto de su salud[3] y que, de una u otra forma, paga por el servicio que recibe, ya sea de forma directa y mediante suscripción voluntaria de un seguro privado de salud, o mediante unos impuestos sobre cuyo empleo tiene un menor margen de decisión directa.
Poner al paciente en el centro es poner a su disposición unos servicios accesibles, adecuados a sus necesidades de salud, basados en la excelencia clínica, que le aportan un verdadero valor, no le hacen daño y están normalizados en su conformación, pero altamente personalizados en su prestación. Ello requiere gestionar de forma eficiente y sostenible los recursos, de todo tipo, que se emplean en el sistema sanitario.
Los pacientes no son “una vesícula, una fractura, una rodilla, un cáncer …”, tampoco son “la 316, el box 5 …”, “el primero que atendí …”, son una persona con un cáncer, ingresado en la habitación 316, a la que nos referimos por su nombre, con el máximo respeto, humanidad y profesionalidad cuando hablemos de él y cuando le atendamos. Permitir que haya profesionales cuyo comportamiento difiera de este, no es una gestión por valores.
Listas de espera excesivas y mal gestionadas, sin priorización en función de necesidad, ni oferta de medios alternativos de atención, son una clara muestra de gestión no sustentada en valores. En los sistemas sanitarios públicos con frecuencia se ha dicho que las listas de espera son inevitables en un contexto de recursos finitos y demanda potencialmente infinita. Puede que esta afirmación sea parcialmente cierta, pero también lo es que las listas de espera deben hacerse expliciticas, deben gestionarse y nunca deben aceptarse como algo inevitable. Todos los actores del sistema sanitario tenemos que garantizar la máxima eficiencia en el empleo de los recursos, y que, con visión de sostenibilidad, hemos puesto todos los medios a nuestro alcance para prevenirlas o al menos minimizarlas. La transformación digital y también la inteligencia artificial ofrecen hoy en día posibilidades antes inexistentes para hacer más con lo mismo, o incluso con menos. Que las autoridades sanitarias decidan derivar a la red privada demandas de servicios que no son capaces de prestar con medios propios, es gestionar con valores “el paciente primero”. No remitir a paciente para ser tratados en plazo en el sistema privado cuando el público no es capaz de darles respuesta, no es una gestión por valores.
Herramientas como las encuestas de satisfacción, los niveles de recomendación (NPS: Net Promote Score), la notificación y gestión de incidentes de seguridad del paciente, la medición de efectos adversos, los tiempos de atención y espera, la accesibilidad multicanal, y otras más nos permiten medir la adecuación al valor “El paciente en el centro” de la gestión sanitaria.
La excelencia profesional
Se dice habitualmente que los profesionales son el mayor activo de los sistemas de salud, y coincido plenamente con ello.
Trabajar noches, fines de semana y festivos en contacto con la enfermedad y el sufrimiento humano, tomar decisiones sobre priorización del acceso a los recursos son actividades ciertamente duras, cuya realización puede acabar afectando a quien las ejerce, y están en la base del denominado burnout de los profesionales sanitarios[4].
La prevalencia de burnout en el personal sanitario es elevada, alcanzando cifras de “hasta del 40% en servicios como las unidades de cuidados intensivos, y siendo casi el doble en personal de enfermería” que en los médicos. Una de las consecuencias del burnout es “el alto porcentaje de ausencias por incapacidad temporal, el cual se ha incrementado después de la pandemia, pasando del 6% al 9%. Otra consecuencia es la creciente preocupación por el impacto del estrés crónico del personal sanitario en la seguridad del paciente y la calidad asistencial, que debe ser estudiado en profundidad de manera urgente”[5].
Vocación, formación, profesionalidad, soporte y valoración son valores que ayudan a los profesionales a mitigar la afectación derivada de la dureza de su trabajo.
La vocación es individual, y quien tienen vocación de servicio obtiene parte de su satisfacción y recompensa con el mero hecho de ayudar a los demás, ya sea a superar su enfermedad, a mitigar sus efectos o simplemente a hacerla más llevadera.
Todo lo demás es gestionable, y es obligación de todo gestor sanitario, y de los propios profesionales, ponerlo en práctica en su ámbito competencial como herramientas para prevenir el burnout.
No podemos cerrar los servicios de urgencia, pero si podemos adecuar su dimensión y ubicación a verdaderas necesidades, educando a la población sobre el uso adecuado de estos, y poniendo a su disposición alternativas más eficientes en términos de personas ocupadas, como por ejemplo la telemedicina. La racionalización de los puntos de atención urgente presencial permitiría además mejorar la dotación de los que debieran permanecer abiertos.
Tampoco podemos vaciar los hospitales por la noche y en festivos, pero si podemos mejorar la organización de los turnos de trabajo y la retribución a ellos asociada, haciendo expliciticos los criterios de cobertura. Reconocer las especificidades y responsabilidad de cada colectivo profesional es una gestión por valores. No lo es el gestionar con una visión homogénea e igualitarista que conlleva frustración en varios de ellos.
Proporcionar a los médicos, enfermeros y resto de profesionales formación continuada, tanto en aspectos meramente técnicos como de comunicación y relación interpersonal, significado de la experiencia de paciente, medicina basada en valor[6], decisiones compartidas, aplicación de la IA …. es un deber de los gestores sanitarios. Sacarle el máximo partido, lo es de los propios profesionales.
Una buena formación continuada, la aplicación de esta a la práctica asistencial y la monitorización de su aplicación efectiva son básicas en una gestión por valores. Porque no es una gestión basada en valor mirar para otro lado cuando, a modo de ejemplo, el cáncer de mama terminal de una paciente se trata con el último fármaco oncológico comercializado, que ha demostrado “con p< 0,001 aumentar una semana la supervivencia en un puñado de ensayos clínicos”, sin informarle de forma adecuada sobre su situación verdadera situación ni considerar la probabilidad real de mejora de la paciente en concreto, los efectos secundarios que le va a provocar, cómo estar ingresada o acudir frecuentemente al hospital le va a restar tiempo de hacer otras cosas, y tener en cuenta cómo el gasto inadecuado en este fármaco “nuevo y carísimo” merma los recursos para prestarle un servicio más adecuado (¿tratamiento paliativo?) a la propia paciente u otros tratamientos a otros pacientes.
Poner en valor a las profesiones sanitarias, a su contribución a la mejora del nivel de salud de la población y la verdadera excelencia de su desempeño, sin dejar por ello de gestionar con criterios de fomento de la medicina basada en valor, eficiencia y sostenibilidad del sistema en el medio y largo plazo, es una gestión sustentada en valores.
La gestión de personas orientada al logro de la excelencia profesional no es óbice para gestionar de forma eficiente a las personas. Con frecuencia se dice que en España faltan profesionales sanitarios, en particular médicos y enfermeros, lo cual debe ser puesto en contexto.
De acuerdo con el I Instituto Nacional de Estadística (INE) en 2023 había colegiados un total de 310.558 médicos y 353.635 enfermeros (de ellos 10.487 con título de matrona) un 2,9% y un 2,1% más que el año anterior respectivamente. En ratio por 1.000 habitantes suponen 6,3 médicos y 7,2 enfermeros[7]. El promedio de la OCDE es de 3,9-4 médicos/1.000 habitantes y el de enfermeros de 8,4/1.000 habitantes[8]. A la vista de estos datos no parece que se pueda concluir que en España falten médicos. También hay que tomar con cautela la afirmación per se de la falta de enfermeros: Considerando que la hospitalización de agudos concentra una gran proporción del personal de enfermería y que la dotación de camas por 1.000 habitantes en España es de 2,9 y de 4,2 en la media de la OCDE, ¿faltan enfermeros per se o tenemos menos enfermeros simplemente porque tenemos menos camas?
El análisis exhaustivo de estos datos transcendería el alcance de esta editorial, pero parece claro que factores como la propia organización de los recursos, la oferta y demanda de los servicios sanitarios y la productividad de los recursos deben considerados para entender por qué no faltando profesionales en términos relativos parecen faltar en la realidad.
Las encuestas de experiencia de empleado, los índices de rotación, la tasa de absentismo, la cobertura de los programas de formación y su impacto posterior, la dotación de personal y su productividad, entre otros indicadores, nos permiten medir y monitorizar la adecuación al valor “Excelencia profesional” de la gestión sanitaria. La adecuación de la práctica clínica a protocolos y evidencia científica entre otros indicadores no permiten analizar la excelencia de la propia práctica de estos profesionales.
La eficiencia y sostenibilidad
Una gestión sanitaria eficiente y sostenible es aquella de emplea los recursos a su alcance (humanos, físicos, tecnológicos y económicos) para mejorar los resultados en salud, garantizando la viabilidad del sistema a largo plazo, y minorando el impacto ambiental de la actividad sanitaria. Todos estos parámetros son medibles, lo que nos permite afirmar que la gestión sanitaria por valores se mide y se monitoriza.
Varios datos orientan hacia una gestión macro razonablemente eficiente del sistema sanitario español.
Nuestro gasto sanitario total se sitúa en el entorno de la media de la Unión Europea: El gasto sanitario total en España es de 142.773 millones €, el 9,5% del PIB, o lo que es lo mismo, España destina 2. 955 € por habitante al sistema de sanitario, según los últimos datos publicados por el Ministerio de Sanidad.[9] La media europea se sitúa en 9,94% del PIB según la misma fuente.
Nuestros indicadores globales de salud son mejores a la media europea: La esperanza de vida al nacer en España es de 82,5 años (85,5 para las mujeres y 79,5 para los hombres). Frente a ello la media europea es 80,2 años de media (83,10 las mujeres y 77,10 los hombres). El 70,2% de la población española valora positivamente su estado de salud, frente al 67,9% de la media europea. como
Sin embargo, el análisis de la organización y provisión de servicios orientan hacia la existencia de una cierta ineficiencia que la gestión debería tratar de eliminar: sobreutilización de pruebas diagnósticas, falta de estandarización de los procesos de atención y ausencia de medición sistemática del valor de la atención prestada[10].
Dos tendencias de gestión ejemplifican hoy la gestión sanitaria por valor: El Value-Based Healthcare (VBHC)[11] orientada a maximizar los resultados en salud con valor para el paciente por unidad de coste invertida y el Choosing Wisely[12], que se orienta a identificar y reducir prácticas de bajo valor que no aportan beneficio clínico y pueden causar daño.
Por ello, hoy en día nadie discute que, si queremos poder hablar de gestión con valores en sanidad, tenemos que medir el resultado de la atención sanitaria[13], teniendo en cuenta que:
- La medición debe ser factible, aunque no sea perfecta
- Se deben medir los resultados además de los procesos
- Es preciso estandarizar los resultados a medir
- La medición debe hacerse por condición clínica, no por servicio prestador
- La comparación impulsa mejora real
En este marco conceptual, los principales indicadores de medida del valor de la atención sanitaria son los PROMs y los PREMs. Los PROMs (Patient-Reported Outcome Measures miden los resultados en salud percibidos por el paciente) y PREMs (Patient-Reported Experience Measures miden la experiencia del paciente durante la atención) son instrumentos clave en Value-Based Healthcare, porque miden el valor desde la perspectiva del paciente, no solo la actividad clínica.
Hablar hoy de gestión sanitaria por valor y eficiencia en gestión sanitaria no es posible sin hablar también de digitalización e inteligencia artificial.
La digitalización nos permite un auténtico rediseño de la atención usando datos y tecnología para hacer lo correcto, en el momento adecuado y con menos daño. Ejemplos ya consolidados de la digitalización y el empleo de la IA en sanidad son:
- La historia clínica electrónica que permite un “fácil” seguimiento longitudinal de la salud del paciente, compartir datos entre profesionales y otras actividades que permiten aumentar la eficiencia de la atención y aumentar la seguridad del paciente.
- Analítica de datos y cuadros de mando.
- Herramientas de ayuda a la decisión clínica
- Algoritmos que ayudan al diagnóstico y la orientación terapéutica
- Alertas
- Ayudas a la prescripción
- Telemedicina:
- Tele consulta
- Seguimiento remoto
- Portales del paciente y app de salud
A modo de gran conclusión, tras haber revisado cómo se ejemplifica hoy la gestión por valores en sanidad, podemos decir que de acuerdo con todo lo expuesto, no es una gestión sanitaria basada en valor la que con frecuencia deja de lado las preferencias y necesidades del paciente (la experiencia de paciente), la que propugna sin más el aumento de recursos sin medir su productividad, ni la que propugna un aumento de servicios sin medir sus resultados en salud, ni la que rechaza el empleo de la digitalización y la IA como forma de optimizar la productividad del sistema. Tampoco es una gestión por valores aquella que genera sobrecostes y desviaciones presupuestarias que generan endeudamiento público, que junto al habitualmente mal servicio prestado en estos casos, se acaba trasladando al ciudadano/cliente en forma de mayores impuestos/costes de atención y peores servicios.
- [1] Fundación IDIS. Observatorio sanitario privado 2025. https://www.fundacionidis.com/informes/analisis-de-situacion-de-la-sanidad-privada/observatorio-sanitario-privado-2025
- [2] CNMC data. Portal de datos. Segundo semestre 2024. https://data.cnmc.es/panel-de-hogares/conjuntos-de-datos/estadisticas-panel-de-hogares
- [3] Beryl Institute. https://theberylinstitute.org/
- [4] El anglicismo “burnout” resume la sensación de agotamiento, desgaste psicológico que se traduce en despersonalización y distanciamiento del trabajo y de los pacientes, y falta de realización personal descrita en profesionales cuyo ejercicio conlleva una alta demanda emocional.
- [5] Informe SESPAS 2024. Bloque 4. Salud y bienestar del personal sanitario: condiciones de empleo y de trabajo más allá de la pandemia.
- [6] Porter, M. E. (2010). What Is Value in Health Care? New England Journal of Medicine, 363(26), 2477–2481.
- [7] INE (2024) Estadísticas de profesionales sanitarios colegiados https://ine.es/dynt3/inebase/index.htm?padre=5624&capsel=5624
- [8] OECD (2025), Health at a Glance 2025: OECD Indicators, OECD Publishing, Paris, https://doi.org/10.1787/8f9e3f98-en
- [9] Ministerio de Sanidad. Sanidad en datos. 2024 https://www.sanidad.gob.es/estadEstudios/sanidadDatos
- [10] Solo el 60%-70% de los actos asistenciales aportan valor, el 20%-30% son innecesarios y el 10%-5% hacen daño.
- [11] Porter ME. What Is Value in Health Care? N Engl J Med. 2010 Dec 23;363(26):2477-81
- [12] Cassel CK, Guest JA. Choosing Wisely: Helping Physicians and Patients Make Smart Decisions About Their Care. JAMA, 2012; 307(17):1801–1802.
- [13] Porter, M. E., Larsson, S., & Lee, T. H. (2016). Standardizing Patient Outcomes Measurement. New England Journal of Medicine, 374, 504–506
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